국민건강보험 본인부담상한액 안내(2021.01.12)

 

1. 관련근거

❍ 국민건강보험법 시행령 제19조 제4항(별표 3 요양급여비용 중 본인이 부담하는 상한액)

2. 연도별 본인부담상한액

 

연도		연평균 보험료 분위 저소득 → 고소득
		1분위	2~3분위	4~5분위	6~7분위	8분위	9분위	10분위
2009~2013년		200만원			300만원		400만원
2014년		120만원	150만원	200만원	250만원	300만원	400만원	500만원
2015년		121만원	151만원	202만원	253만원	303만원	405만원	506만원
2016년		121만원	152만원	203만원	254만원	305만원	407만원	509만원
2017년		122만원	153만원	205만원	256만원	308만원	411만원	514만원
2018년		80만원	100만원	150만원	260만원	313만원	418만원	523만원
	⁕요양병원 입원일수 120일 초과	124만원	155만원	208만원
2019년		81만원	101만원	152만원	280만원	350만원	430만원	580만원
	⁕요양병원 입원일수 120일 초과	125만원	157만원	211만원
2020년		81만원	101만원	152만원	281만원	351만원	431만원	582만원
	⁕요양병원 입원일수 120일 초과	125만원	157만원	211만원
2021년		81만원	101만원	152만원	282만원	352만원	433만원	584만원
	⁕요양병원 입원일수 120일 초과	125만원	157만원	212만원

 

※ 2018년부터 요양병원 입원일수 120일 초과 여부에 따라 1~5분위까지 상한액 차등 적용

 

3. 본인부담상한액 산정방법

가. 계산식

❍ 해당 연도 본인부담상한액 = 전년도 본인부담상한액 × (1 + 전국소비자물가변동률)

※ 전국소비자물가변동률(통계청 2020.12.31 발표): 0.5%

나. 전국소비자물가변동률은 「통계법」 제3조에 따라 통계청장이 매년 고시하는 전전년도와 대비한 전년도 전국소비자물가변동률을 적용하되, 그 전국 소비자물가변동률이 100분의 5를 넘는 경우에는 100분의 5를 적용

다. 해당 연도 본인부담상한액을 산정한 경우에 1만원 미만의 금액은 버림

4. 적용기간 : 2021.1.1.~2021.12.31.(진료일 기준)

5. 적용방법

○ 상한제 사전급여: 같은 요양기관에서 연간 본인부담금 총액이 584만원을 넘을 경우 진료받은 사람은 584만원까지만 납부하고 그 초과액은 요양기관이 공단에 청구하여 지급 받음

○ 상한제 사후환급: 연간 본인부담금 총액이 본인부담상한액을 넘고 사전급여를 받지 않은 경우 그 초과액을 공단이 환급

- 본인부담상한액 산정 전(’22년 7월): 요양급여내역의 본인부담금 누적액이 584만원을 넘을 경우 그 초과액을 지급

- 본인부담상한액 산정 후(’22년 8월) : ’21년 보험료 부담수준에 따라 결정한 본인부담상한액과 최고상한액(584만원)과의 차액을 정산 지급