[서식자료]근로복지공단 요양비청구서

요양비청구서 별지_제_10호서식.hwp

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요양비청구서 별지_제_10호서식.pdf

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[별지 제 10호서식] <개정 2017. 10. 17.> <개정 2018. 7. 17.> <개정 2018. 12. 12.> <개정 2019. 5. 2.> <개정 2020. 12. 29.> (앞 면)

산업재해보상보험 요 양 비 청 구 서

처리기간

10일

①사업장관리번호

②사업개시번호

재해자 (청구인)

③성명

④주민등록번호

-

⑤직종

□□□

⑥주 소

□□□□□

☎

⑦채용연월일

년 월 일

⑧재해발생일시

년 월 일 시

청구내용

⑨청구구분

[ ]요양비 [ ]간병료 [ ]이송비 [ ]보조기 [ ]기타

상병부위 및 상병명

※ 뒷면 소견서 참조

⑩기 간

. . . ∼ . . .( )일간 〔입원 ( 일), 통원 ( 일)〕

⑪산출내역(별지사용가능)

⑫청구액

원

⑬수령희망은행 및 계좌번호

□일반계좌 □희망지킴이통장 ※“희망지킴이”는 압류가 금지되는 계좌를 말하며, 기 등록된 계좌를 변경하고자 하는 경우에만 작성하여 주시기 바랍니다.

간병료를 청구할 경우 다른 법률에 의한 간병서비스 수혜여부 표시 [√]

[ ]노인장기요양보험 [ ]장애인활동지원급여 [ ]기타( ) ※ 해당사항이 있을 경우 수급 관련 증빙서류 첨부

⑭ 확인 사항

① 청구기간 동안 사업주나 제3자로부터 해당 요양비를 지급받았습니까? [ ] 예 [ ] 아니오 ② 이 재해와 동일한 사유로 민법, 그 외 법령에 따른 배상 또는 보상을 받았습니까? [ ] 예 [ ] 아니오 ※ 배상 또는 보상금을 수령한 경우 그 내역을 작성해 주세요

⑮ 개인정보 이용 동의서

부가서비스 제공을 위한 개인정보 이용 동의서(선택사항)

공단의 부가서비스 홍보와 고객만족 향상을 위한 안내 목적으로 개인정보를 이용하고자 하니 아래의 내용을 자세히 읽고 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다. □ 개인정보 이용 내역   ※ 위의 개인정보 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 위 동의에 거부하더라도 산재보험 요양급여 신청 및 보험급여 청구에 대한 불이익은 발생하지 않으나, 동의 거부 시 홍보자료 및 홍보물품 수령에 제한을 받으실 수 있습니다. 개인정보 이용에 동의하십니까? ( [ ] 예, [ ] 아니오 ) 년 월 일 성명 (서명 또는 인) ※ 개인정보 수집･이용 및 제공은「산업재해보상보험법」 및 같은 법 시행령에 따라 별도의 동의 절차가 필요 없으며, 「산업재해보상보험법」제36조 및 같은 법 시행령 제21조에 따른 보험급여 결정에 관한 통지는 동 개인정보 이용 동의서와는 무관하게 통지됨을 알려드립니다.

「산업재해보상보험법」제40조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 전화번호 : 휴대폰 : E-mail : 대 리 인 : (서명 또는 인)

근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하

위 임 장 위 본인은 요양비청구서를 아래 산재보험 의료기관에게 근로복지공단 고용․산재보험토탈서비스(total.kcomwel.or.kr)를 통하여 제출할 것을 위임․동의합니다. 위임하는 자 (서명 또는 인) 위임받는 자 (서명 또는 인)

<구비서류>

· 요양비 : 영수증, 병원비의 경우 진료비 상세내역서, 약국 약제비의 경우 처방전 등 · 간병료 : 영수증(가족의 경우 제외), 간병인 자격증 및 수료증(전문 간병인에 해당되는 경우), 상병상태 확인 가능한 기록지(진료기록, 간호기록 - 통원 제외) 등 · 이송비 : 영수증(버스, 전철 등 사실상 영수증 발급이 불가능한 경우 제외), 이송경로내역서, 의료기관의 통원요양 사실 확인서 등 · 보조기 : 세금계산서 또는 거래명세서, 재활보조기 처방전 및 검수확인서 등 ※ 필요시 이외의 자료를 담당자가 요청할 수 있음을 알려드립니다.

※ 유의(참고)사항(요양비 청구서로 최초요양급여신청서를 대체하는 경우에만 한함.) · 별지를 이용하여 재해경위를 육하원칙에 따라 작성 후 제출하시기 바라며, 이 경우 공단은 재해자의 요양급여신청 사실을 보험가입자(사업주)에게 통지하고, 10일 이내에 보험가입자(사업주)의 의견을 제출하도록 하므로 그 확인을 위하여 민원처리기간이 지연될 수 있습니다. · 신청인이 대리인을 선임한 경우에는 대리인은「대리인 선임 신고서」를 근로복지공단에 제출하여야 합니다.

접수일자

접수번호

처리기한

(뒷 면)

소 견 서 (의료기관 작성용)

성 명

주민등록번호

재해발생일

년 월 일

상병명과 상병코드

기존질병 및 장해상태

요양기간

입 원

년 월 일 ～ 년 월 일

( )일간

통 원

년 월 일 ～ 년 월 일

( )일간

취업치료

년 월 일 ～ 년 월 일

( )일간

재가요양

년 월 일 ～ 년 월 일

( )일간

간병확인

간병범위

〔 〕1. 두 손의 손가락을 모두 잃거나 사용하지 못하게 되어 혼자 힘으로 식사를 할 수 없는 사람 〔 〕2. 두 눈의 실명 등으로 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람 〔 〕3. 뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람 〔 〕4. 신경계통 또는 정신의 장해로 의사소통을 할 수 없는 등 치료에 뚜렷한 지장이 있는 사람 〔 〕5. 체표면적(체표면적)의 35퍼센트 이상에 걸친 화상을 입어 수시로 적절한 조치를 할 필요가 있는 사람 〔 〕6. 골절로 인한 견인장치 또는 석고붕대 등을 하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람 〔 〕7. 하반신 마비 등으로 배뇨ㆍ배변을 제대로 하지 못하거나 욕창 방지를 위하여 수시로 체위를 변경시킬 필요가 있는 사람 〔 〕8. 업무상 질병으로 신체가 몹시 허약하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람 〔 〕9. 수술 등으로 일정 기간 거동이 제한되어 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람 〔 〕10. 그 밖에 부상ㆍ질병 상태가 제1호부터 제9호까지의 규정에 준하는 사람

간병 필요정도 소견

※ 보행, 일상생활 가능 여부 등 간병이 필요한 정도 및 상태를 구체적으로 작성

간병종류

〔 〕 1인 간병 〔 〕 1인이 2인 이상 간병 (간병인 ( ) 명 대비 환자 ( ) 명)

간병기간

. . . ∼ . . . ( 일간) * 단, 회복실, 중환자실 사용기간이나 완화의료(호스피스) 또는 간호간병통합서비스 이용기간은 제외됨

회복실 또는 중환자실 사용 여부

〔 〕무 〔 〕유 (사용기간: ∼ )

완화의료(호스피스)서비스 또는 간호간병통합서비스 이용 여부

〔 〕무 〔 〕유 (이용기간: ∼ )

간병인

성명

주민등록번호

휴대폰

주소

□□□□□

환자와의관계

자격

〔 〕간호사 〔 〕간호조무사 〔 〕요양보호사 〔 〕요양보호사 외 전문교육과정이수자〔 〕기타

※ 간병 담당자가 2인 이상인 경우 별지사용 가능

이송비 (통원확인)

총진료일수

. . . ∼ . . .( 일간)

실통원일수

산출내역

원 (세부내용은 별지작성가능)

의지․ 보조기대

품명(분류번호)

수량

회수

구입가격

원

필요소견

기 타 (특수촬영등)

품 명 (분류코드)

회수

가격

원

통원기간중 취업가능 여부 및 시기

위에 기재한 내용이 사실임을 확인합니다. 년 월 일

의료기관 주소: 전화번호: 의료기관명: (서명 또는 인)

■ 산재관리의사 여부: [ ]산재관리의사 [ ]해당없음 의사면허번호: 호 전문과목: (전문의: 호) 성 명: (서명 또는 인)

자문의 소견     년 월 일 자문의 (서명 또는 인)

(210mm×297mm, 백상지 80g/㎡)